Выберите регион
Минск   Гомель

пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ

Заявление на подключение интернета дома.
Для подачи заявления на подключение физического лица по технологии ADSL заполните ниже предложенную форму. После с вами свяжутся специалисты нашей компании для уточнения информации и дальнейшего подключения.
Generated with Mad4Joomla Mailforms Version 1.1.9.1
* Поля, обязательные к заполнению.
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Серия и номер паспорта *
Дата выдачи паспорта *
Кем выдан паспорт *
Личный номер из паспорта *
Индекс и адрес регистрации (прописки) *
Контактный телефон *
Электронная почта
Тарифный план
Телефон для подключения ADSL *
ФИО владельца телефона *
Количество подключённых телефонных аппаратов
Индекс и адрес подключения к интернету *
Способ подключения
ADSL Модем
Дополнительная информация